Вх.№ …………/…….. ДО
ДИРЕКТОРА на ТП на НОИ
………………………..………….
З А Я В Л Е Н И Е
От ………………………………………………………………………………. ЕГН ………………….
(име, презиме, фамилия)
постоянен адрес ………………………………………………………………………………………………………….
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап., телефон)
лична карта № …………………………….. , издадена на ………………200 …. г. от………………….
Освободен(а) съм, считано от ………………… 200…. г., от ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(осигурител)
Завършил/а/ съм ……………………………………………………………………………………………….
(образование – вид, степен и специалност, квалификация)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за безработица по чл. 54а от Кодекса за социално осигуряване.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за регистрация в съответното ТП на АЗ като безработен/а/.
2. Декларация, че не се упражнява дейност – основание за задължително осигуряване по чл. 4 от Кодекса за социално осигуряване.
3. Акт за прекратяване на правоотношението № ………………………..
4. Документ/и/, удостоверяващ/и/ общ трудов и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/или стаж, зачетен на основание международен договор в областта на социалното осигуряване, по който Република България е страна /за справка/, както следва:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Справка-декларация за размера на осигурителния доход преди прекратяване на правоотношението:
изх. № …………/ …………..200…….г.; изх. № …………/ …………..200…….г.
изх. № …………/ …………..200…….г.; изх. № …………/ …………..200…….г.
6. Други……………………………………………………………………………………………………………
Дата: ………………. Подпис: ……………………………………
Приел документите:………….………….………………..
(име, фамилия, длъжност и подпис)
Представени по-късно документи: ……………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Дата: ………………….. Приел документите:…………………….………………
(име, фамилия, длъжност и подпис)
